Uttale til NOU 2023:Tid for handling — Personellet i en bærekraftig helse- og omsorgstjeneste
Her kan du lese Fagforbundet Kommunedirektører og andre toppledere innspill til NOU 2023:Tid for handling — Personellet i en bærekraftig helse- og omsorgstjeneste.
08.05.2023
Sist oppdatert: 28.09.2023
(Innspillet ble sendt internt i Fagforbundet)
Ein viser til helsepersonellkommisjonens rapport (NOU 2023:4 Tid for handling. Personellet i en berekraftig helse- og omsorgstjeneste).
Helsepersonellkommisjonen har gjort eit stort og grundig arbeid og gir ei treffande skildring av mange av dei utfordringane som vårt offentlege helsevesen møter dei komande åra. Rapporten viser på ei fortreffande måte korleis det har vorte eit merkbart større press på personellet i helse- og omsorgstenestene dei siste åra. Noreg står overfor store utfordringar med tilgang på personell. Situasjonen vert endå strammare mot 2040. Det er framleis mogleg å endre kursen og styre helse- og omsorgstenesta inn på eit meir berekraftig spor, der det både vert ytt gode tenester til befolkninga i heile Noreg, og der personellomfanget er tilpassa samfunnets andre behov.
Helsepersonellkommisjonens utgreiing bidreg med eit kunnskapsgrunnlag for politikkutviklinga i åra framover, og gir også forslag til tiltak for å utvikle framtidige berekraftige helse- og omsorgstenester i heile landet.
I praksis handlar dette i stor grad, og med visse modifikasjonar, om helsevesenet i dette landet evnar å bruke ressursane rett. Dette er komplekse samanhengar. Skal vi lukkast føreset det at både innbyggjarane, arbeidstakarane, arbeidstakarorganisasjonane og myndigheitene deler felles verkelegheitsbilete. Forventingar må avstemmast mot tilgjengelege økonomiske ressursar og kompetanse. Tenesteytinga og kompetansen må leggjast på rett nivå. Førebygging og folk sin eigenberedskap knytt til eiga helse må vektleggjast.
Dei spesialiserte funksjonane i helsetenestene bør liggje til spesialisthelsetenesta og ivaretakast innanfor dagens funksjonsfordeling mellom sentralsjukehus og lokalsjukehus. Lokalsjukehus med akuttfunksjonar representerer ei tryggheit for innbyggjarane i distrikta.
Kven skal gjere kva?
Helsepersonellkommisjonen meiner at det er et stort potensial i å intensivere det strukturerte arbeidet med rett oppgåvedeling og god organisering av arbeidet. Knappheit på helsepersonell gjer at det er viktig å være bevisst på kva personellet skal gjere og ivareta i løpet av en arbeidsdag. Det kan innebere såkalla «jobb-glidning» med utgreiing av kva type helsefaglege arbeidsoppgåver som trygt kan utførast av andre yrkesgrupper enn dei tradisjonelle? Det inneber også å fordele oppgåver til anna personell der helsefagleg kompetanse ikkje er naudsynt. Ein må også vurdere om oppgåver kan løysast på heilt nye måtar, mellom anna ved bruk av teknologiske løysingar, gjerne i samarbeid med pasient, brukar eller pårørande. Fagforbundet Kommunedirektører og andre toppledere støtter helsepersonellkommisjonens vurderingar knytt til god oppgåvedeling, og er einige med kommisjonen i at det her er eit potensiale for å spare personellressursar. Vi vil likevel understreke at ein ikkje berre kan jobbe nedanfrå slik kommunsjonen så tydeleg understreker. Det er sterke tradisjonar for kva som ligg til den enkelte profesjon og difor må ein ha desse på lag. Utdanningsinstituasjonane og fagforeningar som legeforeninga og sjukepleiarforbundet og ikkje minst Fagforbundet, er viktige interessentar som kan verte hemmarar i prosessen om dei ikkje vert involvert tidleg. Dette er eit arbeid som hastar og det er tid for rask handling.
I ei lita og mellomstor kommune er her marginalt med ressursar til strategisk utvikling for leiarane vert spist opp av dagleg drift. Det er kommunedirektøren si leiargruppe som er kommunen si utviklingsavdeling. Dei store kommunane har på si side stabsressusar som drivarar for utvikling. Dette gjer at gapet i kommune-Norge aukar. Det er difor viktig at KS har ei samordningsrolle og sørger for at både små og store kommunar vert med i prosessen. Og at det vert lagt opp til ein effektiv prosess der ikkje alle må finne opp kruttet sjølve. Pilotar med representative kommunar kan finne felles løysingar som eventuelt kan tilpassast lokalt.
Vi støtter også kommisjonen sitt klare råd om å styrke fagkompetansen på helsefagarbeidarnivå. Det har vore fleire år med ei utvikling der det har vore sterkt fokus på vidareutdanning på masternivå. Ein utdannar seg ofte då vekk frå pasienten og over i administrative funksjonar. Framover treng vi fleire ute i felten.
Generalistar eller spesialistar?
Personell med generell medisinsk, sjukepleiefagleg og annan fagkompetanse er grunnleggjande for tenestetilbodet i kommunane. Det gjelder i små og store kommunar, både i distrikta og sentrale strøk av landet. I spesialisthelsetenesta er generalistane viktige for at sjukehus i distrikta skal kunne oppretthaldast. Gitt den demografiske utviklinga med stadig fleire eldre og pasientar med samansette behov, er denne kompetansen i aukande grad viktig, også for større sjukehus. Generalistane utgjer dessutan ein viktig kanal for samarbeid og samhandling mellom kommunane og helseføretaka. Fagforbundet Kommunedirektører og andre toppledere støtter helsepersonellkommisjonens vurderingar knytt til behov for generalistar.
Utdanning av helsepersonell må skje med en kapasitet som bidrar til å dekke kompetansebehova til helse- og omsorgstenesta. Noreg må være tilstrekkeleg sjølvforsynt med helsepersonell. Vekst i studieplassar må framover leggast til distrikt framfor sentrale strøk. Også her vil Fagforbundet Kommunedirektører og andre toppledere støtte helsepersonellkommisjonens vurderingar. ¨
Helsepersonellkommisjonen anbefaler en gjennomgang av finansieringssystemet for å fjerne eventuelle insentiv til å tilby unødige og lavt prioriterte tenester. Dette er eit fornuftig forslag, og ein støtter fjerning av unødige insentiv.
Organisering på eitt eller to forvaltningsnivå?
Helsepersonellkommisjonens fleirtal anbefaler å sette ned eit utval for å utreie ei meir heilskapleg organisering av helse- og omsorgstenestene. Føremålet er å sannsynleggjere og begrunne om ei heilskapleg organisering av tenestene på eitt nivå kan bidra til betre bruk og utnytting av den samla tilgjengelege arbeidskrafta i helse- og omsorgstenestene.
Dagens tonivå-system med ei toppstyrt spesialisthelseteneste og ei meir spreidd og fragmentert kommunehelseteneste gir tydelege utfordringar.
Her ønsker Fagforbundet Kommunedirektører og andre toppledere også å påpeke Fylkeskommunens ansvar når det gjelder å sikre tannhelseteneste for hele befolkninga.
Definisjonsmakt og demokratisk styring?
Kanskje er den største utfordringa at det i mange tilfelle er spesialisthelsetenesta som sit med definisjonsmakta og skyv oppgåver over på kommunane utan at kommunane har tilstrekkeleg påverknad. Ein bør prioritere å utgreie alternative modellar som sikrar betre saumlause tenester/heilskaplege tenester, betre samfunnsmessig ressursforvaltning mv. Finland har nettopp innført eittnivå-system, og det kan vere nyttig at ein haustar erfaringar derfrå i samband med evaluering av dagens system og utgreiing av alternative modellar.
Vi vil likevel påpeike at ei slik organisering på eitt nivå kan medføre lokaldemokratiske utfordringar. Etter vårt syn har helseføretaksmodellen allereie per i dag eit demokratisk underskot, og ei organisering der helse- og omsorgstenestene som per i dag er organiserte kommunalt blir ein del av ei større statleg organisering vil kunne medføre ytterlegare svekking av demokratiet innan helse- og omsorgstenestene. På den andre sida er det alt i dag vanskeleg å rekruttere fagfolk og det vert stadig verre for kommunane å ivarta fagansvaret. Det kan vere at det vert lettare å sikre pasientane sine faglege behov i ein annan styringsmodell.
Ulikt eigerskap og styringslogikk er krevjande for samhandlinga i pasientens helsevesen. I lokalpolitikken er det skulestruktur, bulyst og næringsutvikling som skaper det største engasjementet. Helse- og omsorgstenestene har behov for samarbeid med både oppvekstetaten og kommunen sine øvrige tenester så vel som Helseforetaket. Med felles eigarskap kan ein idielt sett lettere flytte ressursane i takt med pasienten sine behov. Dilemmaet er om kontrollspennet vert for stort, og organisasjonen av den grunn for tungrodd. Utfordringa ligg også i at pasienten bur i kommunen og kommunen har eit livsløpsperspektiv. Sjukehuset har diagnoseperspektivet, og spørsmålet er om desse to helt ulike tilnermingene vil la seg forene hos ein og same eigar.
Som kommisjonen peiker på har det over år vore fleire samhandlingsprosjekt uten at vi på nokon måte er i mål på dette. Det må derfor vurderast nermere korleis organiseringa kan bli meir effektiv og gi eit betre og meir saumlause pasientforløp. Nivå og eigarskap må kunne vere ein del av den vurderinga, og det bør ikkje vere gitt at denne skal vere sentral.
Sjukehusstruktur
Kommisjonen føreslår også å igangsette ei utreiing av ein framtidig berekraftig sjukehusstruktur i Noreg. Dagens struktur med et stort tal sjukehus med akuttfunksjonar er stadig meir krevjande å bemanne, mellom anna på grunn av aukande spesialisering og tilhøyrande rekrutteringsvanskar. Dette rådet frå helsepersonellkommisjonen legg opp til ein ny sjukehusstruktur med færre og svakare lokalsjukehus i Noreg. Samtidig påpeikar kommisjonen sjølv at det er i små distriktskommunar at underskotet på personell er størst. Om ein vel å sentralisere sjukehusstrukturen ytterlegare vil dette kunne medføre endå større utfordringar i små distriktskommunar. Dagens sjukehusstruktur rekrutterer personell til dei mindre kommunane som har lokalsjukehus, og ei omlegging av sjukehusstrukturen med nedlegging av lokalsjukehus vil svekke både helsetilbodet og rekrutteringa i distrikta. Ein vil også stille eit stort spørjeteikn ved om det i det heile vil vere meir personelleffektivt å måtte transportere dei aldrande og sjukaste pasientane over lengre avstandar. Ei slik organisering vil krevje langt større personellressursar knytt til legevakttenester og ambulansetransport, og ein tviler på at ei slik omorganisering i det heile vil ha ei personellsparande effekt. Geografi og tilgjengenge sentralt. Fjell, fjord og avstand har stor betydning for plassering av sjukehus og tenestetilbudet her. For spesialiserte tenester kan vi reise langt, men akutte behov må være likt fordelt over landet.
Overbehandling
Ein reduksjon av feilbehandling, unødige og lavt prioriterte tenester, vil senke arbeidsmengda og frigjere kapasitet i tenestene. Det vil føre til redusert personellbehov. Helsepersonellkommisjonen legg stor vekt på å spreie innsikt og forståing knytt til kostnadane ved overbehandling og lavt prioriterte tenester. Grunnleggjande kan ein støtte denne vektlegginga frå helsepersonellkommisjonen, men ein må samtidig vere svært observant i dette arbeidet. Ein bevisst reduksjon av (over)behandling vil kunne gå ut over av kvaliteten i tenestene, det kan gi utslag i at ein vel å ikkje utføre utgreiing eller behandling som burde ha vore gjort. Det er derfor avgjerande at dette arbeidet gjerast forsiktig og med fokus på forståing og bevisstgjering hos helsepersonellet som skal forsøke å redusere på utgreiing og behandling. Ein les ikkje helsepersonellkommisjonens rapport slik at det er meininga at kvaliteten på utgreiing og behandling skal ned.
Offentlege og/eller private helsetenester?
Personellressursane må brukast i tenestene som gir mest nytte, uavhengig av om dei er privat eller offentleg finansierte. Ein ser i rekrutteringsarbeid for helsepersonell i den offentlege helse- og omsorgstenesta, at det er vanskeleg å konkurrere med dei private tilbydarane når det gjelder løn og arbeidsbetingelsar. Ein kan stille spørsmål med om det er fornuftig at det offentlege kjøper tenester hos private tilbydarar i så stor grad som ein gjer i dag. Dette skaper grunnlag for vekst i den private helsetenesta, der helsepersonellet får «gjort mindre for færre» ved at eigenbetaling «smører systemet» og gir helsepersonellet meir tid til kvar enkelt pasient. I lys av dei føreliggande utfordringane må ein utgreie ein kostnadseffektiv og best muleg fordeling mellom offentlege og private helsetenester
Areal og bygg som fremmer riktig oppgave-deling
Helsepersonellkommisjonen rår til å ta med vurderinger av konsekvensar av nybygg og investeringar for personalet sin produktivitet i vedtak om investeringer i helse- og omsorgstenesta. Dette er eit viktig og godt tiltak.
Arbeidstidsordningar – mynde og ansvar
Helse- og omsorgstenesta er ein sektor med høg tariffavtaledekning, og høg organisasjonsgrad blant dei fleste helsepersonellgruppene. Dette betyr at partssamarbeidet i sektoren har vore viktig, og framleis vil vere det i åra framover. Partane i sektoren har gjennom tariffavtalar og partssamarbeidet generelt, funne løysingar som er av vesentleg betydning for tenesta.
Det er eit betydeleg personellbehov i tenestene, varierande gjennom heile døgnet og veka. Det gjer det krevjande å fordele personellressursane slik at vi har rett kompetanse på rett tid. Arbeidstakarane må arbeide til ulike tider og ulike dagar. Det fyl av aml. § 10-3 at det skal utarbeidast en arbeidsplan (turnusplan) når arbeidstakarane skal arbeide på forskjellige tider av døgnet. Det er krav om at turnusplanen skal drøftast med dei tillitsvalte, men i praksis må turnusplanar godkjennast av dei tillitsvalte. Dette skyldast at turnusplanen i helse- og omsorgssektoren langt på veg bygg på ei gjennomsnittsberekning av personalet si arbeidstid. Slik gjennomsnittsberekning av arbeidstid krev avtale, jf. aml. § 10-5 (2). Utan slike avtaler, er det i praksis ikkje mogleg å drive tenestene.
Kommisjonen peiker på at det kan stillast spørsmål ved om arbeidsmiljølova, slik den er utforma i dag, støtter opp om kommunen sine behov for å ha tilstrekkeleg bemanning, heile stillingar og god kvalitet på tenesta døgnet rundt. Spesielt vanskeleg er det å få tilstrekkeleg og kvalifisert personell til å jobbe i helgane. Ofte vert helgebemanning dekt av arbeidstakarar som er tilsett i deltidsstillingar, gjennom innleige eller ved meirarbeid/overtid av andre tilsette.
Eit fleirtal i Helsepersonellkommisjonen vurderer at ei slik begrensing i arbeidsgivar sin styringsrett som følgje av at ein er avhengig av ulike avtalar, kjem i konflikt med verksemda sitt ansvar for å gi forsvarlege helse- og omsorgstenester. Dei oppmoder partene om å finne løysingar som støtter opp under prinsippa om verksemda sitt ansvar og mynde.
Det er nødvendig å sette søkelyset på denne problemstillinga. I tiårsvis har det vore motstrid mellom behovet for, og ynskjet om, heile stillingar på den eine sida og arbeidsgivar sitt behov for dekning av ubekveme vakter på den andre sida. Utallige løysingar har vore prøvd, men her er ikkje økonomi til å tilsette alle i full stilling utan at ein får dekt også dei ubekveme vaktene.
Framleis satsing på velferdsteknologi er sentralt for bærekraftige kommunale helse- og omsorgstenester
Vi støtter kommisjonen sine forlag om kompetanseutvikling i og for effektive tenester, betre bruk av teknologi og forsking for meir effektiv bruk av arbeidskrafta.
Haldningsendring og krav
Det er behov for ei haldningsendring i befolkninga, blant politikarar og helsepersonellet, som bidrar til å dempe tilbodet av og etterspørselen etter helse- og omsorgstenester. Alle må erkjenne at det også i Noreg er begrensa ressursar. Politikarane har ansvaret for at det er samsvar mellom ønska kvalitetsheving, pasientrettar, tenesta sin kapasitet, tilgjengeleg personell og ressursar. Også tilsynsmyndigheiter og leiing ved føretak og i tenesteområde må vurdere verknadane av vedtak og avgjerder. Prioritering og begrensningar i tenestane må løftast høgt i det offentlege ordskiftet. Det er viktig at denne haldningsendringa må gjelde både frå myndigheiter og leiing og frå befolkninga, slik at helsepersonellet ikkje blir dei som heile vegen må ta belastningane ved å nedprioritere. Helsepersonellet står frå før i ein vanskeleg og pressa situasjon der dei må prioritere tid og ressursar, og det er ei haldningsendring i forventningar frå befolkninga som er avgjerande for å forsøke å avhjelpe personellmangelen.
Denne haldningsendringa må også bety at innbyggarane selv må ta større ansvar for å forebygge sykdom og helseutfordringar samt at den enkelte må ta større ansvar for å planlegge egen alderdom med hensyn til valg av bolig og buform.